病例作者：单广夷 辽宁省肿瘤医院（大连理工大学附属肿瘤医院）泌尿外科 点评专家：曾宇 辽宁省肿瘤医院（大连理工大学附属肿瘤医院）泌尿外科 作者简历 单广夷 教授 辽宁省肿瘤医院（大连理工大学附属肿瘤医院，中国医科大学肿瘤医院）泌尿外科 主任医师、外科学博士、硕士生导师 沈阳市高级人才 沈阳医学会医疗损害鉴定专家 辽宁省医学会泌尿外科分会尿控学组组员 辽宁省医学会泌尿外科分会青年委员 辽宁省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会青年委员 辽宁省细胞生物学会学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会理事 专家简历 曾 宇 教授 中国医科大学外科学博士 日本香川大学肿瘤学博士 美国约翰霍普金斯大学博士后、讲师、博士生导师 辽宁省肿瘤医院泌尿外科副主任、主任医师 “辽宁省高校攀登学者” 中国抗癌协会青年理事 中国医师协会男科学分会委员 中国老年学会老年医学会肿瘤分会委员 辽宁省医学会泌尿分会青年委员 亚洲男科学会常务委员 美国癌学会高级会员 美国基础泌尿外科学会资深会员 病例介绍 1基本情况：
患者，女，59岁，因“间歇性全程无痛性肉眼血尿1日，发现左肾占位1日”为主诉入院，行肾脏CT检查：左肾占位，左肾癌可能性大，肺转移可能性大。
既往史：因子宫肌瘤行子宫全切手术史，家族史及个人史无明显异常。
2辅助检查：
2017-12肺部平扫CT+尿路成像(CTU)示（图1-图3）：双肺多发转移瘤，共10余个，最大径约为1.7 cm。左肾见混杂密度肿块，范围约6.5*6 cm，左肾癌可能大，累及左肾盂、下组肾盏结构、左肾静脉。膀胱镜示：左侧输尿管口可见喷血。
免疫组化结果：01：RCC（-），Pax-8（+），CD10（+），CD117（-）；TTF-1（-）。
图1. 胸部CT影像提示双肺多发转移
图2. CTU结果提示左肾癌可能
图3. CTU影像提示左肾盂、下组肾盏结构及左肾静脉受累
3诊断：
左肾恶性肿瘤，透明细胞癌
左肾静脉瘤栓
肺多发转移
IMDC分层：中危（一个危险因素：诊断到治疗的间隔时间＜1年）
MSKCC评分：中危（一个危险因素：诊断到治疗的间隔时间＜1年）
4临床分期：
T3bNxM1
5诊疗经过：
术前靶向治疗：患者于2018年1月开始靶向治疗，口服培唑帕尼（800 mg/PO/QD）。3个月后（2018-3）患者首次复查，胸部CT平扫+肾脏CT增强示：与前片（2017-12）对比，双肺结节变小；左肾肿块由6.5*6 cm缩小至5.7*4.4 cm，左肾周出现片状无强化低密度影。患者术前使用培唑帕尼治疗3个月后，肿瘤缩小，出现PR，获得根治性手术机会，目前已具备手术条件，予以暂停靶向药物2周。
手术治疗：患者于2018年4月，行经腹左肾根治性切除术，确定TNM分期为：T3bN0M1，术后病理诊断：（左肾）治疗后改变，结合免疫组化符合透明细胞性肾细胞癌（Furman分级III级），肾静脉瘤栓。免疫组化结果：04：CK（+），CD10部分细胞（+），EMA部分细胞（+），Vim（+），RCC（-），Pax-8（+），Ki-67（约50%），CK7（-）。
术后靶向治疗：患者在行根治性手术治疗后，继续使用培唑帕尼（800 mg/PO/QD）2个月后于（2018-6）复查，胸部及肾脏CT平扫示：与旧片（2018-3）对比，双肺结节无明显改变，左肾术后。之后患者按照每间隔3个月复查一次，至2019年3月，该过程中患者病情平稳，转移灶控制良好，使用培唑帕尼时无明显不良反应。肿瘤PR进一步缩小，接近CR。影像学改变如下图（图4-5）。
图4. 培唑帕尼治疗前后肺CT变化
图5. 培唑帕尼治疗前后肾区CT变化
2019年6月患者出现脑转移，PFS达17个月。
5治疗时间线：
单广夷教授：培唑帕尼是一种口服小分子多激酶抑制剂，主要抑制血管内皮生长因子受体-1，-2和-3，血小板内皮生长因子受体-α和-β，以及干细胞因子受体c-Kit。在既往的Ⅲ期临床研究中与安慰剂或干扰素相比，均显示了无进展生存（PFS）的获益，并得到了国内外众多指南的一致推荐。
COMPARZ研究是首项头对头对比培唑帕尼与舒尼替尼一线治疗晚期肾细胞癌的疗效与安全性的Ⅲ期临床研究。结果显示，培唑帕尼与舒尼替尼在总体人群PFS、总生存期（OS）方面并无显著差异，但安全性和生活质量更优。亚组分析显示中国人群接受培唑帕尼治疗后PFS近14个月。二者中国人群的客观缓解率（ORR）分别为41%和23%，提示培唑帕尼具有更好的缩瘤作用。
在2021 CSCO肾癌临床指南中，晚期肾癌IMDC低中危患者首选TKI单药，PRINCIPAL研究显示培唑帕尼一线治疗的晚期和（或）转移性肾透明细胞癌患者，中危组ORR为32.5%，中位PFS为11.6个月（95%CI：9.8个月~14.1个月）。
本患者初诊时已处于晚期阶段，IMDC分层：中危组，应用培唑帕尼术前靶向治疗3月后，左肾肿块由6.5*6 cm缩小至5.7*4.4 cm，达到PR，患者获得手术机会，术后继续口服培唑帕尼，转移灶肺部肿瘤进一步缩小接近CR，治疗效果超过预期。最终该患PFS达17个月优于PRINCIPAL研究中危组11.6个月的中位PFS，体现了在真实世界中，培唑帕尼一线治疗晚期肾细胞癌快速、持久、稳定的抗肿瘤疗效。
2019年5月患者出现头痛、头晕，诊断脑转移瘤。由于患者已经进入慈善赠药，经济负担较重，不愿意继续加重经济负担，下一步治疗方案如何选择，欢迎在文章后反馈您宝贵的建议，后续我们也会将实际方案与各位同道分享！
曾宇教授：肾细胞癌（RCC）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。RCC发病隐匿，约有30%以上的患者经诊断已发生转移，且RCC对放化疗不够敏感。外科手术仍是治疗肾癌的首选办法，如何使肿瘤降期，使晚期患者重获手术机会是当前研究热点。
关于术前治疗用药选择，COMPARZ研究证实培唑帕尼ORR更高，达41%，应用培唑帕尼缩瘤概率更高、缩瘤速度更快。且该患IMDC评分为中危组，福建协和医院的RWD数据显示培唑帕尼治疗低/中危mRCC患者的PFS更优。2021版CSCO指南也将培唑帕尼作为低/中危晚期RCC一线治疗的1A类I级推荐。因此该患术前使用培唑帕尼，最终也获得了较好的疗效，3个月即获得手术机会，术后继续口服培唑帕尼，PFS长达17个月。
肾癌患者术前用药一方面应关注缩瘤速度、强度、安全性；另一方面应根据IMDC分层化管理，根据不同危险分层，选择靶向治疗、免疫治疗或联合治疗以期改善预后。此外，肾癌患者初诊时通常伴转移，面对复杂的肿瘤疾病，MDT模式显示出很大的优势。应重视MDT诊疗，为患者制定个体化、规范化诊疗方案，最大程度改善患者生存预后。
